Javier Gutiérrez García, Carmen Mª jurado Cobo.
Neurólogo en Hospital Universitario San Cecilio de Granada.
Neuróloga en Hospital Universitario Reina Sofía de córdoba
NEURALGIAS: NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS.
La neuralgia es un dolor que se siente a lo largo del territorio de distribución de un nervio sin sobrepasar sus límites anatómicos. Las características del dolor pueden variar y no siempre son definitivas para su diagnóstico. El dolor en la cara, el cráneo o el cuello es vehiculizado por los nervios craneales V, VII, IX y X, así como por las primeras raíces cervicales a través de los nervios occipitales. La estimulación de estos nervios por distintos mecanismos (compresión, distorsión, irritación, etc.) puede originar una neuralgia.
El 5-10% de las neuralgias son secundarias y muchas de ellas muestran características atípicas. El resto, aunque pueden deberse a la distorsión o compresión del nervio por un vaso sanguíneo se consideran primarias o idiopáticas. Según el nervio o par craneal afectado se distinguen las diversas variantes.
Se describen la neuralgia del nervio trigémino, glosofaríngeo, y occipital.
- NEURALGIA DEL NERVIO TRIGÉMINO.
¿Qué es la neuralgia del trigémino?
La neuralgia del trigémino (NT) se define como un dolor breve y unilateral, similar a una descarga eléctrica, de carácter brusco o paroxístico (intermitente), se restringe a una o varias de las ramas del nervio trigémino en la cara. Los episodios de dolor cursan en forma de crisis de menos de 2 minutos, de intensidad elevada, y se precipitan por estímulos sensoriales inocuos como afeitarse, lavarse la cara, sonarse la nariz, hablar o masticar, entre otros, aplicados en el territorio doloroso o a veces, también, en territorios trigeminales adyacentes (zonas gatillo). Es característica la existencia de un período refractario de minutos de duración. Puede existir además dolor facial persistente de intensidad moderada.
Afecta a 4 de cada 100 000 personas y año con predominio en mujeres y es más frecuente a partir de los 40 años. En ambos sexos, la incidencia aumenta con la edad, especialmente a partir de la sexta década de la vida. En los casos secundarios, la edad de comienzo suele ser precoz y el curso clínico gradual y progresivo.
¿Causas que la producen?
En un elevado porcentaje aproximadamente el 90% de los casos llamados idiopáticos, se producen por la compresión o distorsión de la raíz del trigémino por un vaso sanguíneo, aunque una gran parte es de causa desconocida.
El 5-10% restante existen causas conocidas y se consideran sintomáticos. En estos casos suelen encontrarse: tumores de lento crecimiento, anomalías óseas de la base del cráneo, malformaciones arteriovenosas, esclerosis múltiple, infarto de tronco, etc.., que comprimen al nervio trigémino.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnostico se basa en una cuidadosa anamnesis junto con una exploración neurológica exhaustiva. Se aconseja realizar resonancia magnética cerebral para descartar las formas sintomáticas, aunque estas sean infrecuentes.
¿Cómo se trata?
- La primera línea de tratamiento es farmacológica.
- La carbamazepina es la medicación de elección. Reduce la intensidad y el número de ataques de dolor en el 70% de los pacientes. La dosis de mantenimiento oscila entre 600 y 1,200 mg/día. Un 5% de los pacientes presentan efectos secundarios que obligan a su retirada.
- En ocasiones puede ser eficaz otro medicamento de la misma familia terapeútica como la oxcarbazepina. La dosis de mantenimiento oscila entre 600 y 1200 mg/día Es mejor tolerado que la carbamazepina, aunque sus efectos secundarios son similares.
- Si este tratamiento no es eficaz, se pueden emplear otros fármacos de segunda línea, generalmente asociados como la lamotrigina, baclofeno, gabapentina, pregabalina, eslicarbazepina, lacosamida,…
En algunos casos se ha obtenido respuesta mediante infiltración de toxina botulínica.
- Técnicas ablativas /destructivas, se emplean cuando el tratamiento fármacológicos no es eficaz. Pueden producir pérdida sensitiva hasta en el 50% de los pacientes. La recidiva del dolor se produce hasta en el 50% de los pacientes tras 5 años de tratamiento
- Termocoagulación por radiofrecuencia
- Balón de compresión del ganglio de Gasser,
- Gangliolisis percutánea con glicerol
- Radiocirugía estereotáxica.
- Opción quirúrgica: descompresión microvascular
- NEURALGIA DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO
¿Qué es la neuralgia del nervio glosofaríngeo?
Se trata de un dolor agudo, lancinante, de breve duración, similar al de la neuralgia del trigémino, en el territorio sensitivo del nervio glosofaríngeo, esto es, la base de la lengua, fosa amigdalar, ángulo mandibular y oído. Los paroxismos de dolor pueden ser espontáneos o provocados. Las maniobras que pueden provocar el dolor son tragar, masticar, hablar, toser, bostezar, aclararse la garganta, etc. La edad promedio de inicio son los 50 años y la incidencia aumenta con la edad. Este dolor evoluciona con remisiones y recurrencias.
En un 10% de los pacientes se asocia a cuadros sincopales por episodios de bradicardia y asistolia. Entre el 5 y el 10% de neuralgia glosofaríngea se asocia a una neuralgia trigeminal. En estos casos, los paroxismos de dolor no ocurren simultáneamente en ambos nervios.
¿Qué causas la producen?
La neuralgia glosofaríngea puede ser primaria (esencial) o secundaria (sintomática). En la primaria se desconoce la causa o bien se relaciona con compresiones vasculares (similar a la neuralgia del trigémino). Las causas secundarias o sintomáticas pueden deberse a enfermedades desmielinizantes, tumores, aneurismas carotideos, traumatismos cervicales, abscesos peritonsilares, enfermedades óseas o malformativas.
¿Cómo se diagnostica?
Mediante anamnesis detallada del dolor y exploración neurológica. Se debe realizar: resonancia magnética para descartar las formas sintomáticas y las posibles compresiones vasculares.
¿Cómo se trata?
- Habitualmente se emplean los mismos fármacos que en la neuralgia del trigémino. Si se asocia componente cardiovascular se debe considerar la combinación de tratamiento farmacológico con marcapasos (dependiendo de la frecuencia del síncope), así como el tratamiento quirúrgico
- En alguna ocasión se puede utilizar la cirugía. Las técnicas quirúrgicas son: la rizotomía, la descompresión microvascular y la radiocirugía. Presentan tasas de respuesta a corto y a largo plazo en torno al 94-96%
- Otros tratamientos son: bloqueo anestésico (posibles complicaciones ronquera y disfagia) y radiofrecuencia (las complicaciones potenciales son entumecimiento lingual, de faringe o laringe disfagia, ronquera y sentido anormal del gusto), presenta tasas de respuesta del 82% inmediata y del 44% a los 10 años;.
3. NEURALGIA DEL NERVIO OCCIPITAL.
¿Qué es la neuralgia occipital?
La neuralgia occipital se caracteriza por episodios paroxísticos de dolor lancinante o punzante, que se localiza en la parte posterior del cuero cabelludo en la distribución de los nervios occipitales mayor (90% de los casos), menor y tercero. En ocasiones estos episodios se asocian a hipersensibilidad en el nervio o nervios afectos. La mayoría de los casos son unilaterales irradiados desde la nuca a la frente (90 %), aunque pueden ser bilaterales.
El nervio afectado es muy sensible a la palpación y su bloqueo anestésico proporciona alivio que puede ser transitorio o de más larga duración, lo que a su vez constituye un criterio diagnóstico de confirmación.
¿Qué lo produce?
La causa más probable es la compresión crónica de los nervios occipitales a su paso por los músculos del cuello y la parte posterior de la cabeza.
¿Cómo se diagnostica?
Mediante la entrevista clínica y exploración neurológica. Se realiza una resonancia magnética para descartar otras causas.
¿Cómo se trata?
- Medidas conservadoras en forma de reposo, calor local y fisioterapia. En fase aguda se emplean fármacos antiinflamatorios y analgesia.
- Para el dolor crónico se pueden emplear fármacos neuromoduladores (carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina o pregabalina), baclofeno, antidepresivos tricíclicos, aunque lo más eficaz suele ser la infiltración del nervio produciendo un bloqueo anestésico (solo con anestésico local o combinado con corticoide) que, además de tener un valor diagnóstico, proporciona un alivio temporal al paciente.
- Radiofrecuencia de la raíz dorsal C2, si la infiltración es eficaz durante un periodo demasiado corto.
- El tratamiento con onabotulinumtoxinA ha proporcionado resultados contradictorios.
- La estimulación subcutánea del nervio occipital podrá considerarse si fallan los tratamientos anteriores, pero no debe ser una rutina terapéutica.
- Se puede valorar la sección quirúrgica del nervio o descompresión de las raíces nerviosas cervicales en casos seleccionados y sin respuesta terapéutica previa.