Rosario Gil Castro. Hospital Punta de Europa, Algeciras
José Sempere y José Antonio Heras, Unidad de Cefaleas. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga.
MIGRAÑA EPISODICA Y CRONICA.
- DESCRIPCIÓN DE LAS CRISIS.
La migraña es una enfermedad neurológica crónica con manifestaciones episódicas de dolor de cabeza intenso y recurrente.
Se presenta con una frecuencia, intensidad y duración muy variable, oscilando entre pacientes que presentan una crisis de dolor de cabeza cada seis meses hasta aquellos que sufren varias crisis al mes.
Se considera que determinados factores genéticos y ambientales tienen que ver con su aparición.
- SÍNTOMAS:
El síntoma principal de la migraña es el dolor de cabeza o cefalea. Su localización es variable, pero con frecuencia presenta una distribución hemicraneal, o de predominio frontoorbitario. Puede ser descrito como punzante, pulsátil, y a veces opresivo. La unilateralidad del dolor que caracteriza la enfermedad se presenta entre el 56 y 68 % de los adultos. La localización más comúnmente referida es la región frontotemporal y por detrás o alrededor del ojo.
Una característica típica es el empeoramiento del dolor con los movimientos y la intensidad suele oscilar entre moderada y grave, lo que motiva el reposo y la tendencia a la quietud en estos pacientes y fundamenta, en parte, la discapacidad que genera.
El dolor puede variar en la misma persona entre una crisis y otra. La duración típica de la crisis oscila entre las 4 y las 72 horas.
Otra característica de la migraña es la sintomatología que típicamente suele acompañar al dolor, como la hipersensibilidad a los distintos estímulos sensoriales (hasta en un 80 % de los episodios migrañosos). Así los pacientes refieren fotofobia (intolerancia marcada a la luz, al brillo, al resplandor, etc.), fonofobia (a los sonidos intensos e incluso al sonido de una conversación) y osmofobia (a los olores). El paciente busca con el reposo el aislamiento sensorial.
Con frecuencia la cefalea se acompaña de náuseas (que junto al vómito afecta al 50 % de los adultos migrañosos), laxitud, mareo, etc.
En una crisis completa de migraña podemos distinguir 4 fases, que pueden estar o no todas presentes.
- Fase de pródromos: es un estado premonitorio que puede originarse desde horas hasta días antes de la cefalea. Los síntomas más frecuentes suelen ser: ansiedad, irritabilidad, fonofobia, tristeza y bostezos. Otros síntomas menos frecuentes pueden ser: torpeza mental o alteraciones gastrointestinales.
- Aura: definida como un episodio transitorio de alteración de la función de una parte del cerebro, y se desarrolla antes del dolor de cabeza, aunque puede presentarse en algunos individuos acompañando al dolor. La duración suele ser inferior a 60 minutos. (normalmente menos de 30 minutos). Puede tratarse de síntomas visuales, sensitivos (sensación de adormecimiento de parte del cuerpo), motores (debilidad en una extremidad o hemicuerpo) o alteración del lenguaje. El aura más frecuente es la visual, consistente en visión de halos de colores, puntos luminosos, pérdida de visión de parte del campo visual.
- La fase de cefalea: consiste en dolor de cabeza intenso ya descrito arriba
- La fase de resolución: período desde la resolución de la cefalea hasta volver a la situación basal (puede durar hasta 24-48 horas). Se han descrito cambios de humor, dificultad de concentración, trastorno del sueño (insomnio, hipersomnia), dolor abdominal, pérdida de apetito, flatulencia, estreñimiento, diarrea, cansancio, retención hídrica.
Según aparezca o no aura durante la crisis la migraña puede clasificarse en:
- Migraña sin aura: es la forma más frecuente.
- Migraña con aura. Aparece entre el 15 al 30 % de los pacientes con migraña, siendo el aura visual la más frecuente.
- MIGRAÑA EPISÓDICA Y MIGRAÑA CRÓNICA.
Si bien la migraña es una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas, por el distinto enfoque terapéutico y por el distinto grado de repercusión funcional, la Sociedad Internacional de Cefaleas hace distinción entre la Migraña episódica y la Migraña crónica.
Hablamos de Migraña Crónica cuando la cefalea aparece durante 15 o más días al mes, durante más de 3 meses. De esos días con cefalea, al menos 8 días al mes, debe tener características de cefalea migrañosa. Cada año, el 3% de los pacientes con migraña cronifica su enfermedad, principalmente debido a la automedicación y a la falta de diagnóstico y tratamiento.
Hablamos de Migraña Episódica cuando las crisis de migraña presentan una frecuencia inferior a la descrita y se clasifican según aparezca o no el aura.
- Migraña sin aura: aquellas cefaleas migrañosas que asocian dolor con las características ya descritas anteriormente, asociado a síntomas como náuseas y vómitos, vértigo o sensación de mareo, inestabilidad, malestar e hipersensibilidad a la luz, ruidos e incluso olores. Empeora con esfuerzos y produce discapacidad, por lo que muchas veces obliga a quien la padece a guardar reposo en cama, con habitación en silencio y a oscuras.
- Migraña con aura: la cefalea se acompaña de ciertos síntomas neurológicos conocidos como aura migrañosa.
- Aura visual: en forma de destellos luminosos, manchas o líneas brillantes en zig-zag
- Aura sensitiva: del tipo de adormecimiento o déficit sensitivo que puede afectar a una extremidad, incluyendo la cara, boca y lengua o la mitad del cuerpo.
- Aura del lenguaje: produciendo dificultad en su articulación o bien imposibilidad de emitir palabras, entre otras.
Los fenómenos de aura pueden aparecer antes de la cefalea (lo más frecuente) o bien durante la misma e incluso después. Generalmente desaparece en menos de 60 minutos, aunque a veces puede durar más, es lo que se conoce como aura prolongada.
En ocasiones pueden ocurrir fenómenos de aura sin dolor, es la llamada aura sin cefalea, lo que también puede llegar a ser muy molesto para el paciente, sobre todo si la sufre con frecuencia.
La Migraña Crónica es el tipo más común de cefalea crónica diaria y es altamente discapacitante. Aparece en aproximadamente el 8 % de los pacientes con migraña. Afecta tanto a hombres como a mujeres, pero más a estas últimas (de 6 a 8 veces más frecuente). Generalmente es el resultado de la evolución desfavorable o complicación de la migraña episódica., produciéndose en estos casos un aumento de la frecuencia y/o duración de las crisis de migraña. Con menos frecuencia la Migraña puede presentarse como crónica desde el inicio. Las causas por las cuales la Migraña episódica evoluciona hacia la forma crónica, son complejas y diversas, pero pueden influir la persistencia de factores desencadenantes (como el estrés, el insomnio, alteraciones hormonales, etc) y el consumo excesivo de analgésicos de forma rutinaria.
DISCAPACIDAD DE LA MIGRAÑA
Es el trastorno neurológico más frecuentemente en las consultas de Atención Primaria. Ha sido catalogada por la Organización Mundial de la Salud como la sexta enfermedad más incapacitante a nivel global y la segunda de las neurológicas. Ello es debido a su alta prevalencia (aproximadamente el 13 % en los hombres y el 18 % en las mujeres), y a que afecta, fundamentalmente a personas entre 20 a 50 años (por tanto, durante la edad laboral).
En España afecta a más de 5 millones de personas, de los cuales más de un 70% presenta una discapacidad grave y un 14 %, moderada.
La migraña puede originar un sufrimiento considerable, reducir la calidad de vida del paciente y producir pérdidas económicas para el que la sufre, para las empresas y la sociedad. Puesto que las crisis migrañosas son muy incapacitantes e imprevisibles pueden alterar la vida familiar, social y laboral de los afectados y de su entorno más próximo.
Se estima que el 51 % de los pacientes ven reducida su capacidad productiva en un 50 % por esta causa. El 61 % de quienes sufren migraña considera que su vida familiar se ha visto afectada por sus ataques de dolor. El 90% de los pacientes declaran que no pueden trabajar ni funcionar normalmente durante los ataques de migraña
¿Cómo se trata?
Existen diferentes tipos de medidas que se pueden utilizar:
- Medidas no farmacológicas, encaminadas a eliminar factores desencadenantes y favorecer hábitos de vida saludables, como evitar la falta o exceso de sueño, comer moderada y regularmente, evitando solo aquellos alimentos que el paciente haya comprobado repetidas veces que le desencadenan su migraña (en muchas personas no existe una relación con tipos de alimentos), no abusar de cafeína, analgésicos o triptanes, controlar el estrés, ansiedad y depresión (si existen) o realizar ejercicio moderado, entre otras.También son muy útiles técnicas de relajamiento, la acupuntura, psicoterapia antiestrés y del dolor, fisioterapia craneal y cervical…
- Medidas farmacológicas, dirigidas al tratamiento sintomático del dolor y otros síntomas como náuseas y vómitos, así como otro tratamiento dirigido a la prevención de la migraña, para reducir el número de días con dolor de cabeza y de forma secundaria el uso de tratamiento sintomático continuado en el tiempo.
- El tratamiento sintomático, por tanto, es el utilizado durante la crisis y tiene por finalidad detener o mejorar el dolor de cabeza una vez que esta aparezca.
- El tratamiento preventivo en cambio, tiene por objeto reducir la frecuencia y/o duración de las crisis, y se administra de forma regular (diaria) durante un período de tiempo determinado, generalmente de varios meses, haya o no días con dolor.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.
Se estima que sólo un 17 % de los pacientes utiliza correctamente una medicación para el tratamiento sintomático, y que hasta un 50 % de los pacientes con migraña se automedican.
En cualquier caso, se recomienda su administración temprana, ya que una vez iniciada la crisis de migraña, la motilidad gástrica disminuye y se reduce la eficacia de los preparados orales. Para que el tratamiento sea realmente efectivo deben utilizarse dosis adecuadas. Es muy importante que el tratamiento esté indicado por un médico y que se realice de acuerdo a las indicaciones, siguiendo las dosis recomendadas y debe evitarse usar estos fármacos más de 10 días al mes, para prevenir su abuso, una de las causas principales de cronificación de la migraña.
Existen varias familias de fármacos diferentes usados para el tratamiento sintomático de la migraña:
- Analgésicos: Entre ellos se encuentra el Paracetamol y el Metamizol. No presentan altos índices de eficacia. Resultan efectivos en migrañas leves o moderadas.
- Antinflamatorios: son eficaces en episodios de intensidad leve o moderada. Los antinflamatorios con eficacia demostrada en el tratamiento de la migraña son: ácido acetilsalicílico, naproxeno sódico, ibuprofeno, dexketoprofeno y diclofenaco. Se deben consumir bajo prescripción médica.
- Opiáceos: Deben evitarse por su relación con la cronificación de la migraña. Se desaconsejan las formulaciones que incluyen combinación de analgésicos.
- Antieméticos: se usan en las crisis de migraña para control de las náuseas y vómitos.
- Ergóticos: fármacos durante mucho tiempo utilizados para el tratamiento de la migraña. Hoy en desuso al haber sido desplazados por fármacos más específicos y efectivos como son los Triptanes. Poseen efectos adversos notables, entre ellos las naúseas y las complicaciones graves cardiovasculares.
- Triptanes: Son los fármacos de elección y más efectivos para las crisis de migraña de intensidad moderada o grave. Se trata del Sumatriptán, Zolmitriptán, Almotriptán, Rizatriptán, Naratriptán, Eletriptán y Frovatriptán, que aunque son del mismo grupo con semejanzas en su actuación, difieren en su perfil de efectos adversos, rapidez y duración del efecto. Estas diferencias pueden hacer indicar uno de ellos en concreto en función del perfil de las crisis del paciente. Además, si un paciente no ha respondido a uno de estos fármacos o no le ha sentado bien, no implica que no pueda responder o irle bien otro de ellos.
De ellos el Sumatriptán tiene una presentación subcutánea, además de la oral y nasal. El Zolmitriptán tiene presentaciones oral y nasal. Las presentaciones nasal y subcutánea pueden ser útiles en pacientes con marcadas náuseas y vómitos. Tanto el Zolmitriptán como el Rizatriptán tienen presentaciones “liotab” o “bucodispersables”, lo que facilita la toma del fármaco al no precisar la ingesta de líquido.
TRATAMIENTO PREVENTIVO.
El tratamiento preventivo es necesario cuando la migraña es difícil de controlar y aumenta en frecuencia y duración. La indicación puede venir definida por el número de crisis al mes (generalmente 3 ó más en el mes) o bien cuando el número no es elevado pero las crisis son muy duraderas y/o discapacitantes.
En general el tratamiento preventivo para la migraña está infrautilizado. Además, la adhesión y persistencia del tratamiento son bajos, siendo éstas una de las principales causas de su ineficacia. Entre los fármacos más utilizados y con eficacia demostrada en migraña se utilizan fármacos con indicación en otras enfermedades (depresión, epilepsia, etc.) y el neurólogo los usa para mejorar los dolores de cabeza y no porque se haya equivocado al prescribirlos.:
- Betabloqueantes: eficaces en migrañas sin aura, en especial, si el paciente sufre hipertensión arterial.
- Neuromodulares: entre ellos el más utilizado es el Topiramato. Eficaz en migrañas sin y con aura. Especialmente indicado en pacientes que sufren epilepsia, o en caso de sobrepeso.
- Calcioantagonistas: el más utilizado es la Flunarizina. Está indicada para migraña sin y con aura, en caso de intolerancia a los betabloqueantes o al Topiramato.
- Antidepresivos: de elección si coexiste cefalea de tensión, problemas de sueño, depresión y/o ansiedad. Uno de los más utilizados es la Amitriptilina.
- Antihipertensivos: especialmente algunos antihipertensivos (como el lisinoprilo o candesartan). Son de elección si coexiste hipertensión arterial al igual que los betabloqueantes antes mencionados.
- Toxina botulínica: indicado en pacientes con Migraña Crónica, en los que hayan fracasado 1-2 tratamientos preventivos, utilizados en dosis y tiempo recomendado. Consiste en la aplicación de toxina botulínica mediante infiltraciones cutáneas en diferentes puntos de la cabeza y cuello, bloqueando así la transmisión del dolor al cerebro. Aunque es un procedimiento un poco molesto, ya que se debe infiltrar con una aguja muy fina, generalmente es bien tolerado, con pocos efectos secundarios, seguro y eficaz.
- Bloqueos anestésicos: realizados con un anestésico local (Bupivacaína, Mepivacaína, Lidocaína) para bloquear algunos de los nervios pericraneales (especialmente los nervios occipitales, supraorbitarios, troclear, entre otros). Se efectúa en la consulta de Neurología. Se puede realizar de forma aislada o combinada con otros tratamientos.
- Anticuerpos monoclonales: en los últimos años se han desarrollado fármacos muy específicos que tienen como diana terapéutica el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) considerado uno de los responsables de transmitir señales de dolor, provocando la migraña. Hasta la fecha, están aprobados Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab de uso subcutáneo.
Medidas no farmacológicas. Es importante incidir sobre factores como son los hábitos de vida, la respuesta al stres, higiene del sueño. El “cerebro migrañoso” es vulnerable a cualquier modificación que se produzca en su entorno, así como en su medio interno. Aprender a controlar los pensamientos y reducir los de naturaleza negativa, permite un mejor control del estrés y de las situaciones que pueden desencadenar una crisis de migraña.
MIGRAÑA EN NIÑOS.
La migraña es la principal causa de dolor de cabeza en la infancia y en la adolescencia. Sin embargo, los síntomas pueden diferir de la migraña en el adulto. El dolor de cabeza suele ser más bilateral, aunque de predominio frontotemporal. La sonofobia y la fotofobia no son referidos con frecuencia, pero se deducen de la actividad del niño. Suelen predominar síntomas digestivos, tales como dolor abdominal, náuseas y/o vómitos. Tal es el caso que la migraña puede manifestarse sólo con síntomas digestivos: “migraña abdominal” y “vómitos cíclicos de la infancia”. La migraña abdominal cursa con dolor abdominal intenso de localización periumbilical, asociado a vómitos y palidez y que puede durar de una a 72 horas. En otras ocasiones se manifiestan con episodios de vértigo e inestabilidad: “vértigo paroxístico”. Esto obliga a un diagnóstico diferencial por el pediatra, para descartar enfermedades gastrointestinales (en la migraña abdominal), y a una exploración neurológica con pruebas vestibulares normales, en el caso del vértigo paroxístico de la infancia.
El tratamiento sintomático de la migraña en la infancia y en la adolescencia siempre debe realizarse bajo prescripción médica. Los fármacos generalmente utilizados son el paracetamol, ibuprofeno y naproxeno. Entre los triptantes, sólo pueden utilizarse algunos de ellos (Sumatriptán, Almotriptán, Zolmitriptán). En ocasiones, al igual que en adulto, debido al aumento de la frecuencia y/o duración de las crisis, puede estar indicado el tratamiento preventivo.
MIGRAÑA EN EL EMBARAZO.
Existe una relación entre la migraña y las variaciones estrogénicas. Ello explica la mayor frecuencia de la migraña en las mujeres respecto a los hombres. En general, se produce una mejoría de la migraña (especialmente en los casos de la migraña sin aura) en el segundo y tercer trimestre de la gestación. Esta mejoría es mayor en el caso de mujeres con migrañas menstruales o relacionadas con la menstruación. Sin embargo, entre un 4-8% de las mujeres no mejoran, o incluso empeoran durante el embarazo. Incluso la migraña puede aparecer por primera vez en una mujer durante el embarazo.
Los fármacos que pueden utilizarse durante el embarazo sin riesgo para el feto son reducidos, siendo el más usado por menos efectos adversos el paracetamol y los bloqueos anestésicos con lidocaína, así como tratamiento no farmacológico como la fisioterapia cráneo-cervical, psicoterapia de manejo del estrés y el dolor, la acupuntura, etc.