Carlos Javier Madrid Navarro. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
LAS CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICAS
Las cefaleas trigeminoautonómicas son un grupo de dolores de cabeza con unas características especiales que las diferencian de otros tipos más comunes como la migraña.
Son episodios de dolor de cabeza estrictamente unilateral, es decir, el dolor siempre se localiza en el mismo lado de la cabeza, con gran intensidad y acompañados de síntomas llamativos reflejos que se llaman autonómicos, como son el lagrimeo, enrojecimiento ocular o congestión nasal que sólo aparecen en el mismo lado del dolor.
Estas cefaleas son muy discapacitantes, por lo que es importante un diagnóstico temprano para su tratamiento.
CEFALEA EN RACIMOS
¿Qué es la cefalea en racimos?
La cefalea en racimos es el dolor de cabeza más frecuente de este grupo de cefaleas trigeminoautonómicas. Afecta preferentemente a los hombres con edades comprendidas entre los 20 y los 50 años. Se manifiesta en forma de crisis de dolor unilaterales de gran intensidad.
La mayoría de los pacientes (90%) sufren lo que se conoce como cefalea en racimos episódica, donde los ataques de dolor de cabeza vienen en grupos (denominados cluster o racimos) que duran desde una semana a varios meses; alternando con fases sin dolor de al menos 3 meses. Un 10% de los pacientes tienen una cefalea en racimos crónica, donde no presentan estos periodos libres de crisis de dolor, o estos duran menos de 3 meses.
¿Qué la provoca?
Aunque en algunas ocasiones esta cefalea se debe a lesiones del sistema nervioso central en la gran mayoría de casos no existe una causa conocida. Sin embargo, sí se conocen algunas de las estructuras y sustancias del sistema nervioso implicadas en la generación de las crisis de cefalea en racimos: el hipotálamo, el sistema trigémino-vascular, el sistema nervioso parasimpático, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o el péptido intestinal vasoactivo (VIP).
Además, existen varios factores que pueden provocar crisis en pacientes que sufren de cefalea en racimos. El alcohol, el tabaco y los fármacos que contienen nitroglicerina son claros desencadenantes, y por tanto deber ser evitados, sobre todo durante los periodos de racimos.
¿Qué síntomas produce?
Se trata de ataques de dolor de cabeza graves estrictamente unilaterales, principalmente en la región orbitaria o en la sien. Normalmente el dolor se presenta de forma brusca, con una duración de los ataques de entre 15 minutos y 3 horas. Estos ataques, en los periodos de racimos, se presentan con una frecuencia variable que va desde un episodio cada dos días hasta 8 ataques en el mismo día y muchas veces es exasperante su aparición a la misma hora todos los días, muchas veces en la noche despertando al paciente.
Característicamente, como en el resto de las cefaleas trigeminoautonómicas, el dolor se acompaña de enrojecimiento ocular, lagrimeo o congestión nasal y, al contrario que en la jaqueca, el paciente no tolera estar tranquilo o en reposo, predominando la inquietud o andar de un lado para otro con la mano sobre la zona dolorida.
¿Cómo se diagnostica?
Existen unos criterios diagnósticos de la cefalea en racimos, basados en los síntomas que experimenta y son referidos por el paciente. Por ello se dice que en el diagnóstico de la cefalea en racimos lo más importante es la entrevista clínica.
Por tanto, no se precisa de ninguna prueba para llegar al diagnóstico de una cefalea en racimos, aunque se aconseja realizar una prueba de imagen, como una resonancia magnética, porque hay casos con lesiones cerebrales que pueden producirla.
¿Cuál es el tratamiento?
En el tratamiento de la cefalea en racimos existen dos objetivos:
-Por un lado, tenemos que tratar la crisis aguda y abortarlas lo más rápido posible. Para ello disponemos de los tratamientos sintomáticos, como los triptanes, principalmente en su forma intranasal o mediante inyección subcutánea por su rápida acción, debido a que los dolores no duran más de tres horas. Otro tratamiento, normalmente muy efectivo, es el oxígeno inhalado mediante una mascarilla durante 10-15 minutos que el paciente debería tener prescrito en su domicilio.
-Por otra parte, durante las fases de racimos se debe hacer uso de los tratamientos preventivos, destinados a reducir la intensidad y el número de ataques, acortando el periodo activo de crisis de dolor. El fármaco normalmente utilizado es el verapamilo, pero como su efecto tarda más de dos semanas en aparecer se suele combinar como terapia puente con corticoides orales, o más frecuentemente de bloqueos anestésicos de los nervios occipitales en la piel de la nuca , que suele dar mucho respeto cuando se indican pero que son muy seguros, con muy pocas complicaciones, con un efecto más rápido mientras hace efecto el verapamilo .
El tratamiento preventivo debe mantenerse durante el periodo de crisis y varias semanas asintomático para posteriormente ir reduciéndolos de forma progresiva, aunque en las formas de cefalea en racimos crónica éste se mantiene indefinidamente.
Cuando los tratamientos orales no son efectivos, se puede utilizar toxina botulínica u otros procedimientos de neuroestimulación.