Patricia Perea Justicia
Hospital Universitario Torrecárdenas (Almería)
CONCEPTO DE CEFALEA SECUNDARIAS
Una enfermedad o trastorno subyacente es el que produce el dolor de cabeza y se demuestra por la relación temporal entre la aparición de la cefalea y el inicio de este trastorno, o bien la cefalea empeora o mejora conforme lo hace dicha enfermedad. Constituyen un 10% del total de cefaleas.
DIAGNÓSTICO DE UNA CEFALEA SECUNDARIA
No existen unas características clínicas típicas de este tipo de cefalea, sino que su aparición en el contexto de otras enfermedades nos orienta al diagnóstico. Los “síntomas de alarma” que hacen sospechar un posible problema subyacente son: inicio brusco de alta intensidad, aparición tardía (mayores de 45 años), cefalea distinta de la habitual, síntomas neurológicos acompañantes, cefalea que se desencadena (no que empeora) con los esfuerzos o con las posturas, o cuando viene asociada a otros síntomas sistémicos como por ejemplo la fiebre.
La existencia simultánea de cefalea y otro trastorno puede ser por simple casualidad, por lo que es importante la valoración por un profesional sanitario.
TIPOS DE CEFALEAS SECUNDARIAS
Se clasifican (según la International Headache Society) en ocho grandes grupos en función del trastorno que las produce.
- Atribuida a traumatismo craneal y/o cervical
Es inespecífica y puede parecerse a una cefalea tensional o a una migraña que generalmente aparece dentro de los 7 primeros días desde el traumatismo. Hay una relación inversamente proporcional entre la gravedad del traumatismo y la cefalea, es decir, es más frecuente en traumatismos leves. Se realiza prueba de imagen (TAC craneal o Resonancia Magnética craneal) cuando el traumatismo es moderado-severo o se acompaña de otros síntomas.
- Atribuida a trastorno vascular craneal / cervical
Los ictus isquémicos pueden acompañarse de cefalea, aunque generalmente no es el síntoma inicial ni el más destacado, y la intensidad de la cefalea no está relacionada con la gravedad o localización del ictus. En las hemorragias cerebrales, aunque la cefalea tampoco suele ser el síntoma principal, la concurrencia de cefalea y vómitos es tres veces más frecuente que en el ictus isquémico y en algunas ocasiones, se presenta como una cefalea en trueno o de inicio súbito muy intenso.
Las malformaciones vasculares (los aneurismas o malformaciones arteriovenosas) también pueden cursar con dolor de cabeza y en el caso de las arteritis o inflamación de las arterias cervicales y/o cerebrales, la cefalea se acompaña de otros síntomas neurológicos como alteraciones visuales y no neurológicos como pérdida de peso, fatiga o debilidad y dolor muscular. En este grupo tiene mucha importancia la arteritis de células gigantes, que se debe sospechar en cualquier dolor de cabeza que se inicia en toda persona mayor de 50 años y , especialmente en la senectud, generalmente asociada a los síntomas arriba descritos, y donde es muy importante una analítica con velocidad de sedimentación globular ( VSG ) o proteína C reactiva ( PCR ) para confirmar inflamación vascular.
Para el diagnóstico de estas enfermedades se realizan análisis sanguíneos y pruebas de imagen orientadas a valorar la morfología de los vasos sanguíneos (ecografía doppler, angio-TAC, angio-RM).
En la trombosis de las venas del cerebro, el dolor de cabeza suele ser el primer síntoma y ocurre en el 80-90% de los casos. Se diagnostica con pruebas de imagen y se trata con anticoagulación.
- Atribuida a trastorno intracraneal no vascular
Los más relevantes son los producidos por la alteración del líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido transparente que se produce de forma natural en el encéfalo y viaja a través de las cubiertas que llamamos meninges, recubriendo todo el cerebro y la médula espinal, haciendo una función de amortiguación de impactos y de eliminación de residuos, para finalmente reabsorberse y ser vertido a las estructuras donde se encuentra la sangre venosa. Existe un balance entre la cantidad de líquido que se produce y la que se reabsorbe para mantener una presión en torno a 15 cmH2O. Los valores normales en un adulto sano son entre 6 y 25 cmH2O.
La hipertensión intracraneal se caracteriza por una presión elevada del LCR cuyo origen puede ser idiopático, es decir, sin identificarse una causa que lo provoque, o puede ser secundario a alteraciones metabólicas, tóxicas, hormonales, genéticas (por ejemplo, Síndrome de Down) o lesiones que ocupan espacio dentro del cráneo. La hipertensión intracraneal idiopática (HTII) afecta especialmente a mujeres en edades comprendidas entre los 15 y 40 años, siendo más probable en contexto de obesidad o aumento de peso reciente. El dolor de cabeza es el síntoma más frecuente pero también pueden producirse alteraciones visuales, auditivas, dificultades de concentración y memoria. Se realiza un examen oftalmológico, prueba de imagen (Resonancia Magnética) y cuando exista alta sospecha, una punción a nivel lumbar para medir la presión del LCR. El tratamiento de la HTII se basa en pérdida de peso, fármacos como la acetazolamida y en ocasiones se puede llegar a requerir una intervención neuroquirúrgica (derivación ventrículo-peritoneal del LCR hipertenso).
La hipotensión intracraneal de LCR se produce por fuga y disminución del volumen de este líquido, habitualmente tras un traumatismo, una cirugía (especialmente de neurocirugía), una punción lumbar o de forma espontánea sin ningún desencadenante. El síntoma dominante es la cefalea ortostática, es decir, la que empeora al levantarse y mejora al tumbarse y puede acompañarse de alteraciones visuales, mareo, disminución de la audición, náuseas, fotofobia, dolor cervical o alteraciones hormonales en la analítica (aumento de prolactina). El diagnóstico se realiza en base a unos síntomas compatibles y hallazgos en la resonancia magnética cerebral.
El tratamiento es conservador sólo con reposo y analgesia; sólo en casos más graves o persistente es necesario la colocación de un parche epidural de sangre autóloga o incluso cirugía del sitio de la fuga.
Las enfermedades autoinmunes, las neoplasias del sistema nervioso, las inyecciones intratecales de fármacos (con punción lumbar) y las crisis epilépticas también pueden producir cefalea.
La malformación de Chiari consiste en una anomalía del desarrollo que implica la protrusión hacia abajo en el cráneo de unas estructuras denominadas amígdalas cerebelosas. Este hallazgo se constata a través de una prueba de imagen (Resonancia magnética o TAC craneal). La cefalea es característicamente desencadenada por la tos u otros esfuerzos. Si no responde a medicaciones analgésicas, a veces es necesario su reparación quirúrgica.
- Atribuida a una sustancia o su privación
El dolor de cabeza que aparece o empeora en el contexto de introducción o retirada de un fármaco o sustancia; son numerosas las sustancias que pueden producirlo y los más frecuentes son: alcohol, cocaína, óxido nítrico, inhibidores de la fosfodiesterasa (Por ejemplo, Viagra®), monóxido de carbono, etc. La retirada de cafeína, opioides, estrógenos u otras sustancias como corticoides o antidepresivos también pueden provocarla.
La cefalea por abuso de medicación analgésico (CAM) se produce un empeoramiento de la cefalea prexistente por el uso excesivo de medicación para controlar el dolor. Ocurre en 1 de cada 3 pacientes con cefalea, sobre todo mujeres de edad en torno a los 40 años. No requiere la realización de pruebas de imagen y el tratamiento se basa en la retirada del fármaco del que se está abusando por un profesional médico que indicará las pautas a seguir y evitar, en la medida de lo posible, el síndrome de abstinencia que puede aparecer tras su retirada.
- Atribuida a infección
La cefalea es un síntoma frecuente en las infecciones sistémicas, pero donde cobra especial relevancia es en las infecciones intracraneales (intracerebrales y/o meníngeas). En estos casos, la cefalea habitualmente es el primer síntoma y el predominante, acompañándose de otras manifestaciones como fiebre, náuseas/vómitos, rigidez de nuca, fotofobia e incluso crisis epilépticas o alteración del comportamiento o la conciencia. Ante la sospecha de este tipo de infecciones dada su potencial gravedad, se debe acudir a urgencias para valoración por un profesional sanitario, siendo las pruebas habitualmente necesarias para su diagnóstico el TAC craneal y estudio del LCR para descartar que tenga infección. Cada una de ellas tiene un tratamiento concreto que será instaurado según la sospecha del germen causante.
- Atribuida a trastorno de la homeostasis
La homeostasis son los mecanismos de un organismo que permiten mantener estables las características de su medio interno a pesar de los cambios en el medio externo. Ejemplos de ello, son regulación de la temperatura o la presión arterial.
En este bloque se engloban las cefaleas que aparecen en estar en grandes alturas (ascenso rápido a una montaña a más de 2500 metros de altitud), por los vuelos en avión (la cefalea se produce durante el vuelo exclusivamente o durante despegue/aterrizaje mejorando en los siguientes 30 minutos al mismo), por inmersión a más de 10 metros debajo del agua, por apnea del sueño, por hipertensión arterial, por diálisis renal (la presentan el 10% de las personas sometidas a diálisis, ocurre a partir de la segunda hora del procedimiento y suele durar menos de 3 días), por ayuno (aparece tras más de 8 horas de ayuno y cede tras la ingesta), por hipotiroidismo, por problemas cardiacos, y por trastorno de homeostasis previo.
- Atribuida a trastornos de las estructuras faciales o craneales.
Se trata de un grupo de dolores de cabeza muy frecuente y en la que es necesario demostrar la relación temporal entre ésta y un problema en estas estructuras faciales o cráneo-cervicales. Una de las más relevantes es la cefalea cervicogénica, cuyo origen se encuentra en la columna cervical, por problemas óseos, discales o de partes blandas (musculatura, ligamentos). Habitualmente es un proceso crónico de años de evolución, el dolor se inicia en el cuello y posteriormente se irradia hacia la cabeza, generalmente por un lado, es opresivo y con pocos síntomas acompañantes. Se realizan pruebas que confirmen un trastorno o lesión de la columna cervical.
Patología ocular también pueden cursar con cefalea, como el glaucoma agudo, la miopía, el estrabismo o los problemas inflamatorios oculares.
- Atribuida a trastorno psiquiátrico
Los problemas psiquiátricos más frecuentemente asociados a cefalea son la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada y el estrés postraumático.
La cefalea atribuida a trastorno de somatización forma parte de un conjunto de síntomas que, por lo general, aparecen antes de los 30 años y no pueden encuadrarse en ninguna enfermedad o no se ha encontrado correlación entre los síntomas y la exploración física o las pruebas de imagen realizadas. Se sospecha cuando existen síntomas de múltiples partes del cuerpo (dolor generalizado, trastornos gastrointestinales y otros síntomas psicosomáticos) con gran repercusión en el ámbito laboral, personal y social y tras un estudio adecuado, muchas veces por varios especialistas, sin encontrar enfermedad o lesión orgánica.